PITA PINK Situs Resmi Yayasan Kanker Payudara Jakarta

Sukarelawan

Jika Anda tertarik untuk bergabung dengan YKPJ , silahkan baca dan lengkapi formulir ini. Kirim kembali ke YKPJ melalui pos atau email. Kami akan menghubungi jika ada posisi yang cocok untuk Anda. Silahkan mengisi formulir dibawah ini untuk mendaftarkan diri menjadi sukarelawan YKPJ

Formulir Sukarelawan (PDF)
45 KB

Download and kirimkan melalui fax

.....................................................................................................................................................

INFORMASI PERSONAL

Nama
Alamat
Kode Pos
Email
Telp.Rrumah
Telp. Kantor
Hp/Pager
Fax
Tanggal lahir
Pekerjaan
Status Perkawinan	Belum menikah Menikah Cerai
Bahasa yang dikuasai

Harap diisi apabila anda mengisi status perkawinan anda dengan "Menikah" atau "Cerai"

Nama Suami / Istri	Usia	L/P
Nama Anak Ke-1	Usia	L/P
Nama Anak Ke-2	Usia	L/P
Nama Anak Ke-3	Usia	L/P
Nama Anak Ke-4	Usia	L/P

Apakah Anda ?

	Penderita kanker payudara
	Pasangan Anda terkena kanker payudara
	Anggota keluarga / teman terkena kanker payudara
	Lainnya

.....................................................................................................................................................

INFORMASI MEDIS
(hanya diisi oleh penderita kanker payudara)

Tanggal diagnosis
Stadium	1 2 3 4
Tanggal operasi
Nama dokter operasi
Rumah Sakit

	Mastectomy KIRI KANAN KEDUANYA
	Lumpectomy KIRI KANAN
	Pengangkatan kelenjar pada payudara
	Rekonstruksi payudara

Nama onkolog
Rumah Sakit
Kemoterapi	Tanggal mulai	Tanggal selesai
Radioterapi	Tanggal mulai	Tanggal selesai
Terapi hormonal	Tanggal mulai	Tanggal selesai
Tamoxifen (Jika masih melakukan terapi hormonal, cantumkan perkiraan tanggal selesai)		Tanggal selesai
Setelah pengobatan, adakah penyebaran kanker lagi?	YA TIDAK
Dimana tempat penyebaran (payudara, paru-paru, tulang, dll)?
Pengobatan apa yang diambil dan kapan dimulai/selesai?

.....................................................................................................................................................

INFORMASI PROGRAM SUKARELAWAN YKPJ

Mengapa Anda tertarik bergabung dengan program sukarelawan YKPJ?
Apakah Anda pernah menjadi sukarelawan sebelumnya	YA TIDAK
	Jika “Ya”, apa peranan Anda?
Waktu yang tersedia untuk menjadi sukarelawan di YKPJ? * Mohon cantumkan hari dan jam berapa
Anda bersedia bergabung pada program:	Counselor untuk pasien di Rumah Sakit Counselor untuk pasien di rumah Event khusus Humas Administrasi Penggalangan dana Follow up phone call
Jika Anda tertarik untuk program administrasi, beri tanda untuk program yang Anda kuasai:	Data Entry Word Excel PowerPoint Lainnya:
Apakah Anda biasa menggunakan internet?	YA TIDAK
Apa hobby Anda / kegiatan Anda di waktu senggang?
Ceritakan tentang pengalaman Anda yang Anda pikir dapat berguna sebagai sukarelawan YKPJ.
Jika ada, cantumkan pengalaman Anda sebelumnya sebagai sukarelawan (jenis organisasi dan jenis pekerjaan).